Nedavno je u Beogradu održan Simpozijum na temu Celijakija – prošlost, sadašnjost, budućnost, u organizaciji Udruženja Srbije za celijakiju. Imala sam čast da budem pozvana i odslušam predavanja doktora iz Srbije, Hrvatske i Slovenije koji se usko bave celijakijom i razrešim neke dileme koje su me poslednjih godina mučile. Koliko god da mislimo da znamo o celijakiji, ona nas nekako iz godine u godinu sve više iznenađuje i otkriva nam neke ne tako očigledne činjenice. 

Nakon uvodne reči predsednice Udruženja Srbije za celijakiju Vesne Pavkov, usledilo je predavanje Doc Dr. Zrinjke Mišak sa Klinike za dečije bolesti, Zagreb, Hrvatska. Dr. Mišak govorila je o celijakiji kod dece, na koje sve načine može da se manifestuje, šta uraditi ukoliko posumnjamo na celijakiju, kako se dolazi do dijagnoze kao i o mnogim drugim važnim stvarima kada je celijakija u pedijatriji u pitanju. Mnoge stvari sam znala i pre ali ipak ću ih ovde napisati kako bih pomogla nekima od vas koji se možda tek susrećete sa celijakijom ili niste bili u situaciji da toliko istražujete ovu temu do sad.

Koga testirati na celijakiju?

Doktorka Mišak govorila je o 3 ciljne grupe koje je potrebno testirati na celijakiju. To su osobe sa:

Gastrointestinalnim simptomima

– hronična ili internitentna dijareja (ona koja se gubi pa se ponovo javlja)
– hronična opstipacija koja ne odgovara na uobičajno lečenje
– hronična bol u stomaku
– distendiran abdomen (naduvan stomak)
– ponavljajuće mučnine i povraćanje

Ekstraintestinalnim simptomima (izvan probavnog sistema)

– gubitak telesne mase, nenapredovanje, nizak rast
– zakasneli pubertet
– amenoreja (izostanak menstruacije tokom najmanje šest meseci)
– iritabilnost (razdražljivost)
– hronični umor
– neuropatija (bolest perifernih nerava koji su zaduženi za mišiće, kožu i unutrašnje organe)
– artritis/ artralgija (zapaljenje zglobova koji ponekad uključuje oticanje, crvenilo i bol)
– hronična sideropenična anemija 
– smanjena mineralizacija kosti (osteopenija/osteoporoza), ponavlajni prelomi
– rekurentni aftozni stomatitis (poznatiji kao afte)
– dermatitis herpetiformis (During ili kako je neki nazivaju kožna celijakija)
– defekti zubne gleđi
– poremećeni biohemijski nalazi jetre

Posebna stanja
– rođaci obolelih u prvom kolenu (to znači da se obavezno testiraju najbliži rođaci obolelog kako bi se utvrdilo postoji li kod njih celijakija ili ne i ko je nosilac gena za celijakiju)
– autoimune bolesti: šećerne bolesti, bolesti štitne žlezde, bolesti jetre
– sindrom Down
– sindrom Turner
– sindrom William’s – Beuren
– igA deficijencija

Celijakija HLA

Postoje dva gena za celijakiju DQ2 i DQ8. Ono što je zanimljivo jeste da 90% obolelih od celijakije imaju DQ2 gen, a samo 10% obolelih ima DQ8. Međutim to nije dovoljno da bi se uspostavila konačna dijagnoza celijakije. Na hilljadu ljudi, 1/3 imaće gen, a samim tim i predispoziciju za celijakiju (oko 333 osobe). Od njih će celijakiju razviti samo 10, a u realnom vremenu dijagnostikovanih će nažalost biti samo 2. 

HLA tipizacija je samo početak u dijagnostici celijakije. Ukoliko osoba nema jedan od ova dva gena, celijakiju kod nje sa velikom verovatnoćom možemo isključiti, međutim ukoliko osoba ima jedan od ova dva gena to je samo početak celog procesa dijagnostikovanja celijakije kod te osobe.

Celijakija dijagnoza

Prvi korak u dijagnozi jeste odrediti antitela, ali ono što je važno znati jeste da antitela ne moraju uvek biti povišena. Lažno negativni nalazi mogu se dobiti ukoliko je dete već prešlo na bezglutensku ishranu ili ukoliko uzima imunosupresive. 

Prvo se radi ukupni igA, ukoliko je nalaz uredan onda se rade igA antitela, a ukoliko je ukupni igA nizak onda se rade i antitela igG klase.

Ukoliko antitela upućuju na celijakiju dalje lečenje nastavljamo kod gastroenterologa, ali još uvek ne prelazimo samovoljno na bezglutensku dijetu sve dok se ne postavi konačna dijagnoza. Do sada je obavezna praksa bila da se osobi koja ima pozitivna antitela radi biopsija tankog creva kako bi se mogla potvrditi celijakija. Patološki nalaz biopsije mora sadržati sledeće stavke:

Orijentaciju bioptata – samo dobro orjentizovani uzorci
Opis resica – postoje ili ne + stepen atrofije
Opsis kripti – <2 = lezija sluznice
Odnos resica i kripti
Broj IEL
Stupnjevanje po Marsh – Oberhuber

Biopsiju je moguće izbeći ukoliko su zadovoljeni sledeći kriterijumi:

– Visoki nalaz igA anti-tTG (najmanje 10x veći od gornje granice) prilikom prvog vađenja krvi
– nakon toga je potrebno ponovo izvaditi nov uzorak krvi i utvrditi da li su EMA (endomizijalna anititela) pozitivna

Ukoliko su nalazi tTG (tkivna transglutaminaza) manji od gornje granice, u tom slučaju je potrebno uraditi biopsiju tankog creva.
Ukoliko neko ima visok nivo igG antitela, a nedostatak igA, uvek je potrebna biopsija.

Kada testirati?

Testiranje na celijakiju se mora obaviti dok je osoba na glutenskoj ishrani jer u suprotnom (ukoliko je već prešla na bezglutensku ishranu) postoji šansa da se simptomi i antitela povuku a u tom slučaju rezultati neće biti validni.
Dojenčad se mogu testirati tek nakon uvođenja glutena u ishranu.
Bezglutenska dijeta se može uvesti tek nakon što se celijakija potvrdila i nakon što je postavljena konačna dijagnoza.

Ovo je u kratkim crtama bilo predavanje doktorke Zrinjke Mišak, a ono šta je mene najviše interesovalo i zbog čega sam prvenstveno došla na ovaj skup, bilo je pitanje:

Šta sa decom obolelog od celijakije koja imaju DQ2 ili DQ8 gen a još uvek nemaju nikakve simptome?

Više puta sam govorila o tome koliko mi je bilo teško suočiti se sa svim stanjima i situacijama koje donosi celijakija i bezglutenska dijeta. Kada dobijete decu koja nose vaš rizični gen, celijakija u vama otključava neka nova osećanja, do tada nedoživljena. Sve ono za šta mislite da ste prevazišli i smestili negde u glavi se ponovo otvara i počinje da vas muči deset puta više nego kada ste samo vi bili u pitanju. Pet godina se ježim svaki put kada detetu dam gluten i strepim od toga šta će biti. Bojim se da mu možda narušavam zdravlje a da to ni ne znam. Stojim pored njega u wc-u i čekam da izanaliziram svaku stolicu. Za svaku aftu, malaksalost, promenu u raspoloženju, snižen hemoglobin, pad imuniteta prvo pomišljam na gluten. Onda im malo dam gluten, a onda opet danima ne dajem. Nekad prođu čitave nedelje pa im opet dam malo glutena. To je pogrešno i to mi je napokon doktorka Mišak razjasnila. 

Deca koja nose gen za celijakiju moraju biti svakodnevno opterećena glutenom kako bismo imali jasnu sliku o tome šta se dešava sa celijakijom kod njih.

Ukoliko odlučimo da ćemo povremeno da ih opterećujemo, možemo dovesti do toga da gluten veoma polako i neprimetno, bez jasnih simptoma oštećuje pojedine organe, a da mi toga nismo svesni i što je najgore od svega da to ne možemo ni da otkrijemo. Takođe je pogrešno i staviti dete na bezglutensku ishranu svojevoljno, samo zato što je nosilac gena. To dete neće nikada saznati da li uopšte ima celijakiju, a što je još važnije ostaće bez jasne dijagnoze koja je veoma važna u daljem životu. Jedino ispravno je staviti dete na svakodnevno opterećenje glutenom i pratiti ga. Neophodno je proveravati antitela jednom godišnje, a u slučaju da se pojave neki od gore navedenih simptoma, po potrebi uraditi antitela ranije.

Jedan od predavača bio je i Profesor Doktor Jernej Dolinšek, sa Univerzitetskog medicinskog centra, Maribor, Slovenija. Predavanje je započeo jednom poznatom definicijom koja je ovog putta zazvučala drugačije: ,,Celijakija se decenijama definisala kao enteropatija, a sada se definiše kao sistemska imuna bolest. To znači da su doktori pre ove redefinicije morali raditi biopsiju tankog creva da bi saznali šta se u njemu dešava, a danas znamo da to šta se u crevu dešava je posledica nekog imunog odgovora na gluten.“ Celijakija je dosta česta bolest i otkrivamo da je mnogo češća nego što se do danas to mislilo. U Skandinaviji 1-3% populacije ima celijakiju. Profesor Dolinšek kaže da kada bismo i u ostalim krajevima sveta napravili skrining, verovatno bismo otkrili da ni ostali delovi sveta ne zaostaju za ovim postotokom. Osnovni razlog zašto celijakija nije tako često otkrivena na vreme jesu njeni simptomi. Nekada je dijarea bila osnovni simptom za celijakiju, međutim danas ona može biti samo jedan od mnogobrojnih drugih simptoma koji nas često uopšte ne navode na ovu bolest. 

„Ako osoba dobro izgleda to ne znači da ona
nema celijakiju. Treba je testirati.“

Drugi problem u otkrivanju celijakije su alati kojima je otkrivamo. Histopatologija (biopsija) pokazala se kao metoda u kojoj se često doktori i naučnici ne slažu, a to ne bi smeo da bude slučaj. Biopsija često može da nam da pogrešne rezultate ukoliko se ne uradi pravilno, a nekad je veoma teško napraviti je skroz dobro. Zbog toga, današnja medicina se više uzda u serologiju nego u histopatologiju. 

Ono što nas u mnogome koči u određivanju celijakije je neznanje doktora i pacijenata. Prvo bi sam pacijent trebao da prepozna određene simptome kod sebe da bi se javio doktoru, a onda bi taj isti doktor trebao da zna da poveže te simptome sa celijakijom i uputi pacijenta na dalje istraživanje. 

Profesor je govorio i o tome kojiko je bezglutenska dijeta teška i opasna ukoliko se ne sprovodi kako treba. Ono što se meni posebno svidelo je slika miša naspram monteveresta, a to je slikovit prikaz količine glutena koji je nama zabranjen. 

Na simpozijumu su održana i predavanja o Duringu i Refraktornoj celijakiji, i o drugim temama povezanim sa celijakijom, ali meni su ova dva predavanja posebno bila značajna i imala sam potrebu da ih podelim na svom blogu. Saznala sam neke nove stvari koji su me mučile i veoma sam zahvalna doktorima na pojašnjenju istih. Nadam se da će pomoći i vama.